Leistungsgruppenprüfungen nach der LOPS-Richtlinie

Von Krankenhausbehandlungen umfasste Leistungen sollen künftig in Leistungsgruppen eingeteilt werden. Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde soll bis zum 1. November 2026 abgeschlossen sein. Im Zusammenhang mit Leistungsgruppenzuweisungen muss der Medizinische Dienst prüfen, ob das Krankenhaus die Qualitätskriterien für diese Leistungsgruppen erfüllt.

Der Medizinische Dienst Bund hat die aktualisierte Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ veröffentlicht. Die LOPS-Richtlinie tritt am 19. Mai 2026 in Kraft. Sie steht hier mit allen Anlagen als PDF zum Download zur Verfügung. 

Die LOPS-Richtlinie ist die Grundlage für die Prüfungen der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen sowie für Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen. Sowohl die OPS-Strukturprüfungen als auch die Leistungsgruppenprüfungen werden von dem für einen Krankenhausstandort zuständigen Medizinischen Dienst durchgeführt.

Die LOPS-Richtlinie bildet zudem die Grundlage für die OPS-Strukturprüfungen, die ein Krankenhaus bei dem für seinen Standort zuständigen Medizinischen Dienst beauftragt, wenn es bestimmte Leistungen mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen will. Für den Nachweis der Erfüllung von OPS-Strukturmerkmalen und von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen sind zum Teil dieselben Unterlagen nötig. Um Unterlagen des Krankenhauses bestmöglich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die regelmäßigen (turnusgemäßen) OPS-Strukturprüfungen und Leistungsgruppenprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Kodes und für Leistungsgruppenprüfungen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise. 

Im Rahmen der Prüfungen stellt das Krankenhaus dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten gemäß der Anlage 2 (Leistungsgruppenprüfung) und 3 (OPS-Strukturprüfungen) der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen.